Medicina Veterinária Intensiva e de Emergência

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O lactato é o produto do metabolismo anaeróbico celular, o qual é um importante biomarcador de estados de hipoperfusão, sendo pesquisado e utilizado na medicina intensiva e na emergência para avaliação do estado da microcirculação. Com uso de analisadores point-of-care, tornou-se de muita valia, pois sabe-se que a mortalidade em estados de choque é diretamente proporcional à demora na identificação e instituição da terapêutica adequada. Entretanto, na literatura há pouca informação sobre o lactato nos felinos e sua validade tem sido questionada, devido ao fato dos felinos normalmente debatem-se e ficam estressados durante a venóclise. Redavid e colaboradores realizaram estudo prospectivo para avaliação dos níveis séricos de lactato estão associado ao nível de relutância durante a venopunção. Foram incluídos no estudo 21 felinos hígidos, os quais foram hospitalizados durante 24 horas para simular o ambiente de internação. As colheitas foram realizadas em 3 tempos distintos: ...

Estudo australiano CHLORIDE ( Chloride High Level Of Resuscitation Infusion Delivered Evaluation ) objetivou determinar se uso de soluções intravenosas com baixo conteúdo de cloro estavam associados a melhores outcomes quando comparados ao uso de soluções com alto conteúdo de cloro. O estudo foi foi delineado com abordagem prospectiva, onde durante 6 meses 760 pacientes foram incluídos no grupo controle e após esse período foi realizado o período de intervenção com 773 pacientes durante mesmo período. Durante o período de intervenção, os pacientes receberam soluções pobre em cloro (Ringer Lactato, Plasma-lyte 148 e Albumina 20%). Avaliação primária do estudo foi realizado sobre o aumento da baseline de creatinina durante a internação e a incidência de lesão aguda renal (AKI - acute kidney injury ) utilizando a classificação RIFLE. Comparando o grupo controle versus o intervenção, obteve-se na avaliação da creatinina séria 22.6 µmol/L vs 14.8 µmol/L (P=0,03). Na avaliaç...

Estudo publicado recentemente propôs avaliar o papel da transfusão de concentrado de hemácias na reanimação de pacientes em sepse grave e choque séptico recebendo EGDT. O estudo avaliou a SvcO2, alteração no SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment ), tempo para alcançar PVC > 8 mmHg e uso de noradrenalina para manter a PAM > 65 mmHg; foi desenhado utilizando estudo de coorte restropectivo com n=93. No grupo que recebeu transfusão 71,9% dos pacientes alcançaram a meta de SvcO2 > 70% vs 66,1% dos não receberam a transfusão (p=0,30).  O delta SvcO2 aumentou 4,5% nos pacientes que receberam concentrado de hemácias e 3,1% naqueles que não receberam (p= 0,625), sugerindo que o uso de concentrado de hemácias não melhora a oxigenação tecidual.  Não houve diferença significativa nas outras avaliações do estudo. Portanto a transfusão de concentrado de hemácias não foi associado com a melhora na oxigenação celular, demonstrado pela não ...

A reanimação volêmica do paciente em sepse grave ou em choque séptico é de extrema importância e é um dos assuntos mais controversos. A muito tempo discute-se quem é melhor fluido para a reanimação desses pacientes. O 6S Trial ( Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock Trial) é um estudo multicêntrico (Dinamarca, Finlândia, Noruega e Islândia), randomizado, duplo cego o qual teve como objetivo avaliar mortalidade e disfunção renal em pacientes com sepse grave e choque cego submetidos a reanimação com HES 6% 130/0,4 ou com Ringer acetato. O estudo contou com 798 pacientes, onde no grupo amido apresentou maior chance de receber transfusão, maior chance de sangramento e necessidade de diálise, além de maior mortalidade. Concluiu-se que com esse estudo que o uso do HES 130/0,4 em pacientes com sepse grave ou choque séptico, foi pior que ao grupo ao qual utilizou-se Ringer acetato, pois houve piora na função renal e aumento da mortalidade aos 90 dias. Ref.:  Per...

Assegurar uma via aérea desobstruída é importante e é o primeiro passo para prover oxigênio para o paciente. Uma via aérea não beneficiará o paciente a menos que esteja ventilando adequadamente. A ventilação pode estar comprometida por uma via aérea obstruída, mas também por alterações da mecânica ventilatória ou por depressão do sistema nervoso central. A avaliação da ventilação durante a avaliação inicial (ABC) é realizada através da observação do movimento da parede torácica, palpação e percussão da mesma (cuidado pode haver fratura(s) de costela(s)) e auscultação. Dentre as possibilidades de ventilação inadequada estão a presença de dor que torna o padrão respiratório superficial e rápido, patologias de ocupação do espaço pleural (pneumotórax e efusões torácicas) que não permitem a adequada expansão pulmonar e o edema pulmonar que dificulta a hematose. Nos casos onde a ventilação esteja prejudicada por ocupação do espaço pleural deve realizar a toracocentese, que nessa...

Como descrito em post anterior, a capnografia é muito importante na monitorização do paciente crítico, sendo fundamental em alguns casos. Para tal é necessário o reconhecimento dos principais traçados na capnografia. Abaixo segue os principais traçados. Capnograma normal Obstrução da via aérea / Broncoespasmo Nota-se fase II e fase III prolonguadas. Hiperventilação Nota-se diminuição na altura do traçado. Hipoventilação Nota-se aumento na altura do capnograma. Cal sodada gasta Nota-se elevação da linha de base e pode ou não ter diferença na altura do capnograma, pois o capnograma pode permancer igual devido a hiperventilação. Entubação esofágica Pode-se ter uma variação na linha de base devido a fermentação gástrica. Vazamento da sistema Ref.: Kodali, B. Capnograms. Disponível em www.capnography.com.

Fig.1 Ref.:JVECC 21(2):104-122.2011 Historicamente há uma relutância para o uso da ultrassonografia para a avaliação da cavidade torácica por acreditar que o ar é um obstáculo intransponível para a formação de imagens adequadas, mas diversos trabalhos vêm mostrando a sua importância principalmente na emergência e na medicina intensiva. O exame TFAST originalmente constituía-se de 4 posições: janela torácica ( chest tube site - CTS) direita e esquerda para identificação de pneumotórax (PTX) e, a janela pericárdica ( pericardial site - PCS) direita e esquerda para identificação de efusão e estimar preenchimento ventricular. O TFAST pode ser realizado tanto em decúbito esternal quanto em decúbito lateral (fig. 1). Atualmente Lisciandro ( JVECC 21(2):104-122.2011 ) usa no exame de TFAST a janela DH do AFAST , pois vários trabalhos na medicina humana vêm demostrando o aumento da especificidade e sensibilidade na detecção de efusões pleurais e pericárdicas quando esta visão é adic...

Transfusões são geralmente indicadas na medicina veterinária para uma variedade de condições patológicas. Estudos prévios investigaram as diferentes técnicas de colheita e armazenamento, mas até o momento não houve nenhum estudo determinando a melhor técnica de administração. Pesquisadores da Oregon State University testaram as 3 técnicas comumente usadas na medicina veterinária: por fluxo gravitacional, bomba de infusão peristáltica e bomba de infusão de seringa. Para o estudo utilizaram cães hígidos que receberam a transfusão autológa com as 3 técnicas diferentes. As células foram marcadas com biotin-X-NHS para após a transfusão, através de citometria de fluxo, identificar sobrevivência dessas células.  Após 24 horas da transfusão obtiveram os seguintes resultados: Fluxo por gravidade: 100% de células marcadas viáveis Bomba de infusão peristáltica: 50% de células marcadas viáveis Bomba de infusão de seringa:  15%(1/7) de células marcadas v...

O lactato é o produto do metabolismo anaeróbico onde ocorre conversão de piruvato em lactato pela catalização da enzima lactato desidrogenase. Ele vem sendo estudado desde de 1960 e vem sendo demonstrado que ele é um importante marcador de hipoperfusão e que há correlação entre os níveis de lactato e de mortalidade. As mensurações podem ser realizados através de analisadores automáticos de gases sanguineos ou por meio de analisadores portáteis. A amostra deveria ser obtida de vaso arterial ou venoso misto (vv. cavas), sugere-se a utilização do sangue venoso jugular. Idealmente sugere-se a avaliação seriada dos níveis de lactato, assim avaliando a evolução. Em cães utiliza-se como limite superior 3,2 mmol/L e em gatos 2,5 mmol/L. Na avaliação seriada, em casos de trauma, deve-se ter um clearance de 63% entre o inicio e fim da estabilização primária. Na sepse deve-se obter um clearance de 10% em 6 horas. Quando admitidos para hospitalização deve-se obter um clearence ...

Membros da família Candida spp. são microorganismos habitantes da flora do trato gastrintestinal, sistema respiratório superior e mucosa genital de mamíferos  e são causa comum de infecções nosocomiais em humanos, porém há poucos relatos de casos descritos de candidíase sistêmica em cães. Dentre os fatores predisponentes encontram-se imunossupressão causada por fármacos citotóxicos, Diabetes Mellitus, terapia prolongado por corticóides e/ou antibióticos, uso de sondas e cateteres por tempo prolongado e nutrição parenteral. O diagnóstico geralmente é realizado a partir de culturas ou por histopatologia. O tratamento preconizado consiste na identificação do local de entrada do fungo, eliminação ou controle do fator predisponente e na administração de antifúngicos parenterais. Com o aumento das internações (e do tempo também) de pacientes veterinários, é importante o conhecido deste tipo de infecção, pois a mesma pode causar óbito por choque e é pouco descrita na literatura veteriná...

Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma (AFAST) é uma avaliação ultrassonográfica do abdome, o qual utiliza-se 4 pontos de avaliação para pesquisa de líquido livre abdominal e podendo também, identificar líquido livre no saco pericárdico e espaço pleural. Esta técnica é desde a década de 90 considerado exame de primeira linha em vários algoritmos de trauma contuso e penetrante, sendo responsável pela quase eliminação da lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) em muitos centros de trauma humano.  O FAST apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes a tomografia computadorizada na detecção de líquido livre, além ser um exame de rápida execução (aproximadamente 3 minutos), pode ser realizado por não ultrassonografistas, não-invasivo, sem emissão de radiação, requer mínima contenção e pode ser realizado de maneira seriada. Como padrão para a realização da técnica, o animal deve estar em decúbito lateral direito e faz-se a pesquisa nos quatros pontos padron...

A palavra triagem vem de "classificar", "selecionar entre outros" e descreve o processo de priorizar o processo de atendimento/cuidado quando há mais de um paciente requerendo atenção. Na Medicina Intensiva pacientes que requerem triagem são os que chegam em condição de emergência ou aqueles internados que estão sendo transferidos para unidade de cuidados intensivos ou aqueles que já estão na unidade e deterioram rapidamente. O ínicio da triagem consiste em uma anamnese rápida e superficial baseado na mneumônica CAPÚM (Cena, Alergia, Passado/Prenhez, Última refeição, Medicações em uso). Após a realização do CAPÚM segue-se para realização do ABC (ou CAB, a depender do caso). A triagem é deve-se realizada focando na gravidade e no risco de morte do paciente, assim selecionando qual será prioridade no atendimento, para tal usa-se a classificação abaixo: Classe I - Emergência, atendimento imediato : necessitam de atendimento imediato, no máximo em 1 minuto. Estão n...

No atendimento emergencial, independentemente de ser traumatizado ou não, a primeira parte do exame é obrigatoriamente das vias aéreas. Geralmente as vias aéreas são negligenciadas nos nossos pacientes. Mas por que é importante? Pois todo paciente emergencial tem algum grau de hipoxemia (lembre-se de que felinos são mais sensíveis a ela) e hipercapnia e, manejando de forma correta já se inicia o tratamento da hipoxemia e também diminui o trabalho ventilatório e do miocárdio. Dentre as manobras estão permear as vias aéreas e oxigenar e para isso há 3 tipos de manejo: básico, avançado e cirúrgico.  No manejo básico estão as manobras mais simples que visam permear a via aérea através da desobstrução, retirando secreções/corpos estranhos com auxílio de  aspiração ou com uso de pinça + gaze (manobra de gancho) o qual pode ser realizada também com o dedo. A oxigenação é realizada com diferentes técnicas, tal como, fluxo direcionado, máscara, método de Crowe (colar eli...

Dentre os blogs que eu sigo está o Apontamentos em Medicina Intensiva de autoria do Dr. Haroldo Falcão (que recomendo a todos). Abaixo irei trancrever partes de seus posts intitulados "Reflexão sobre diagnósticos.(04/01/11)" e "Reflexão sobre diagnósticos (II) (09/02/11)" o qual se baseia no estudos do Prof. Dr. Viktor Frankl e faz uma conexão muito interessante entre as leis postuladas pelo Prof. Dr. Viktor e os diagnósticos (ou a dificuldade em obter). "(...)a propósito das reflexões psicanalíticas do Prof. Dr. Viktor Frankl, encontrei outro ponto onde algumas dificuldades cognitivas presentes em sua área de estudo tangencia questões da medicina intensiva. Muitas vezes nosso horizonte de percepções clínicas é tão restrito, tão limitado, que o pouco apreendido por nosso aparato perceptivo não permite uma distinção clara entre diferentes condições clínicas. A figura que vai a seguir é uma adaptação minha àquela elaborada pelo professor austríaco, que ...

Os gatos apresentam uma série de características que os tornam únicos: seu comportamento, presença de infecções virais que geram resposta secundária distinta, metabolismo particular de alguns fármacos e, em especial, sua resposta frente ao estresse. Achados clínicos no felinos em choque: FC normal ou bradicardia Hipotermia grave Pulso fraco ou não palpável Depressão mental Mucosas pálidas TPC aumentado Hipotensão A abordagem inicial do felino traumatizado deve ser realizado em ambiente fechado para reduzir ao máximo o estresse do paciente. Durante o atendimento emergencial o ABC deve ser respeitado. Na avaliação das vias aéreas, deve-se buscar sinais de obstrução, proporcionar oxigênio e verificar o nível de consciência para avaliar a necessidade de intubação endotraqueal. Na avaliação de B (boa respiração - breathing ), deve auscultar e percurtir o tórax cuidadosamente para detectar a presença de contusão pulmonar, pneumotórax, hemotórax, etc.. Se existe suspeita de alguma ...

No paciente crítico ocorre uma série de eventos que impedem a manutenção da homeostase. Esses eventos geralmente podem ou não estar associados ou desencadear outros eventos. Atualmente já são reconhecidas algumas síndromes e/ou condições que afetam esse grupo especial de pacientes. É muito importante o reconhecimento delas para intervir e restabelecer a homeostase, uma vez que esses pacientes necessitam de intervenção imediata. Dentre essas condições podemos destacar: SIRS, ARDS, sepse e SDMO. Conceituando: SIRS ( Systemic Inflammatory Response Syndrome ): síndrome da resposta inflamatória sistêmica - síndrome clínica caracterizada por inflamação sistêmica de origem infecciosa ou não infecciosa. O critério para identificação consiste em apresentar 2 das 4 alterações seguintes: [1] taquipneia, [2] alteração na freqüência cardíaca (taqui- ou bradicardia), [3] alteração na termometria (hipo- ou hipertermia), [4] alteração na leucometria (leucocitose, leucopenia, ...

A pressão venosa central (PVC) é a função de quatro forças independentes, sendo elas: 1) Volume e fluxo de sangue na veia cava 2) Distenbilidade e contratilidade das câmaras direitas durante enchimento 3) Atividade venomotora da veia cava 4) Pressão intratorácica Quando o funcionamento das câmaras cardíacas direitas e a pressão intratorácica estão normais, a PVC pode ser usada com reflexo do volume intravascular. Para a mensuração da PVC requere-se a colocação de um catéter venoso central na veia cava cranial com sua extremidade próxima a base do coração. O catéter é conectado a um equipo com fluido e perpendicularmente a um manômetro de água através de uma torneira de três vias. O ponto zero do manômetro de água é colocado ao nível do átrio direito. Uma linha horizontal é traçada da entrada do tórax e do manômetro estabelecendo o nível de referência zero. Para a mensuração, o manômetro é preenchido com fluido e, em seguida, a válvula é aberta em relação ao paciente, pe...

Capnometria é o modo não invasivo de monitorar a pressão parcial do  end-tidal  CO2  e é definido como mensuração e valor numérico do end-tidal CO2 (EtCO2). Capnografia é  a mensuração e a apresentação gráfica da PCO2 expirada vs tempo. CO2 exalado é reflexo da produção de CO2 (metabolismo), transporte e eliminação (ventilação). Há várias técnicas de mensuração de CO2, sendo a mais utilizada é a absorção por infravermelho. A técnica consiste na análise de absorbância da amostra o qual se compara com uma amostra padrão já conhecida. De acordo com o método de amostragem os aparelhos podem ser divididos em sidestream ou mainstream. Os monitores sidestream coletam amostras continuamente do circuito para uma célula de mensuração, já os monitores mainstream usam amostras diretamente do circuito, pois a célula de mensuração está entre o tubo endotraqueal e circuito ventilatório. O capnograma normal apresenta 4 fases: Fase I: representa o início da exalaç...

A oximetria de pulso é um método não invasivo para mensuração da saturação arterial de oxigênio (SaO2).  A saturação de oxigênio é a porcentagem de hemoglobina que está ligado ao oxigênio. A SaO2 e o pulso são determinados pela passagem de dois comprimentos de onda de luz, um infravermelho e outro vermelho, através do tecido até o transdutor. A intensidade resultante de cada fonte de luz determina a SaO2. O oximetria de pulso pode sofrer interferência de vários fatores, dentre eles, a pigmentação e espessura da pele e/ou tecido, colocação da probe. Animais que necessitam de oxigenioterapia ou estão sob anestesia devem ter a SaO2 monitorada além de monitorar sinais físicos de hipóxia (taquicardia, arritmias, alteração da pressão sanguínea, aumento da FR e alteração da coloração da mucosa). O uso da oximetria de pulso pode alertar antecipadamente uma deterioração do sistema cardiopulmonar antes de ser clinicamente visível. A SaO2 normal é 98%. Valores abaixo de 90% estão relacionado...